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DTT-HTO手术介绍
来源: | 作者:上海微全医疗科技有限公司 | 发布时间: 2019-06-15 | 5988 次浏览 | 分享到:

近年来,由于国家卫计委对保膝治疗退化性骨关节炎的重视与关注,在2016年把截骨治疗退化性关节炎列入临床路径,要求60岁以上正规药物治疗反应不佳的进展性OA患者才可予以人工关节置换。避免过早造成患者无可逆转的后遗症。膝关节炎的阶梯治疗,及以胫骨高位截骨(HTO)为代表的保膝手术技术越来越受到国内学术界的探讨和重视。

胫骨高位截骨(HTO),主要是针对单侧膝关节软骨磨损的病人。透过下肢生物力学轴线的调整,将患侧所受压力转移到健侧。减轻受损软骨的承受压力,提供自我修复的条件。从而免除或延缓人工关节置换,提高患者生活质量,恢复患者谋生能力。

胫骨高位截骨(HTO)已经有接近60年的历史,国内外专家都在不断的总结改良。简单、安全,有效的手术方式是所有医生的期待。

一九五八年杰克森医师(Dr. JP Jackson)提出以「高位胫骨截骨手术 HTO」来治疗膝关节退化,改变膝关节的承重线,矫治过分偏移于内侧股髁的受力情形,使内外股髁回复到正常承重比例。

早期高位胫骨截骨术都是以闭合式Close Wedge(外侧)的高位胫骨截骨为主。 但闭合式Close Wedge (外侧) 的高位胫骨截骨术需要切断腓骨,破坏神经,并且病人有明显的长短腿的后遗症。于是有学者研究开放式Open Wedge (内侧)的高位胫骨截骨术。

开放式Open Wedge (内侧)的高位胫骨截骨术又分为一刀切HTO(单平面截骨)和二刀切HTO(双平面截骨)

五十年前Coventry开展传统一刀切HTO,是最安全实用不改变结构的术式,但撑开时外侧皮质骨易爆裂,医生难掌控,没有继续发展下去,逐渐被二刀切HTO所取代。

二刀切HTO截骨法:是在经胫骨结方做截骨。在胫骨结节的后方行一道切口,再沿着胫骨结节前方的骨皮质把它的近端行切口,撑开后形成1个楔形空隙,再行植骨和固定。此截骨法相对于结节下截骨有更大的接触面积,有利于骨的生长。但也可能产生比较严重的并发症—髌骨下陷,原因是胫骨结节向远端移位及髌韧带表面受损后形成瘢痕收缩,进一步发展还会引起膝关节前方疼痛,膝关节活动受限和髌股关节炎等等。这对于那些多年后需行全膝关节置换术的患者,会加大了手术难度。

二刀切HTO改良法:为了不影响胫骨结节的高度,Hernigou等曾采用截骨后只在后侧胫骨皮质之间置入楔形骨块,而前侧不放置的办法来解决这个问题,发现虽然避免了髌骨下陷,但却可导致胫骨平台后倾角明显减少,还是影响到膝关节的活动。

一刀切HTO改良法:骨科医生如Gaasbeek尝试胫骨结节下截骨,这样既可避免干骺端损伤,又能使胫骨结节仍然连在近端胫骨上,截骨后也就不会改变位置,髌骨高度也不会有所变化。但是胫骨结节下截骨也有缺点,如比较容易发生胫骨结节骨折。

胫骨结节远端一刀切截骨法(DTT-HTO):台北三军总医院花世源教授潜心研究HTO20余年,经过近3000例临床案例验证,总结改良的一刀切是:沿着胫骨结节前方的骨皮质将其远端截下,使胫骨结节与胫骨近端相连,一般厚度至少为1cm,长度至少为2.5cm(胫骨粗隆下1/3的范围),然后在胫骨结节后方由后向前做切口,为了避免外侧皮质骨断裂,花世源教授总结出有效改良法:沿切口平面由内往外打5洞打穿对侧皮质骨,起到弱化对侧皮质骨应力,再慢慢撑开。结果显示,一刀切截骨法加花医生的五孔皮质骨应力弱化法,可有效地避免髌骨下陷,同时降低了胫骨结节骨折的发生率。

胫骨结节远端一刀切截骨法(DTT-HTO)的截骨在胫骨结节下三分之一,内固定钢板承受的重力比两刀切大,花世源教授应用生物力学原理研发了专利π型骨板和填充骨,避免断板断钉的机率。为了缩短医生学习改良式一刀切的过程,让医生们更有信心开展此截骨术,广东阳健医疗科技有限公司采用三维PSI(Patient Specific Instrument)作为手术的客制化导引器械,让手术过程标准化、简单化、精确化。

 



术式对比

名称

DTT-HTO(胫骨结节远端单平面截骨)

传统双平面截骨

术式

胫骨结节下方截骨

经胫骨结节上方截骨

截骨面通过胫骨结节的下三分之一、上胫腓联合下0.5公分并与远端股骨髁连线成30°交角;

在胫骨结节的后方行一水平截骨面,再于胫骨结节骨皮质近端行一上升截骨面;

优势

1.单截骨面操作相对简单,手术时间短,术中出血量少;

2.安全实用不改变结构;

3.外侧合页破裂影响小,配合5孔弱化外侧皮质骨方法降低合页破裂风险至3%

由于截骨位置相对偏上,截骨面接触面积较大

1.血运好,骨愈合容易发生,可不值骨;

2.对钢板要求较低;

不足

由于截骨位置相对偏下,截骨面接触面积少

1.对内固定有更高的要求;

2.骨愈合不容易,可通过值骨解决;

1.术式相对复杂,上升截骨面不容易掌控,可能损伤干骺端及髌韧带表面;

2.可能出现髌骨下陷、髌股关节炎等后遗症;

3.有近端胫腓联合损伤的风险;

4.截骨合页位置更接近关节,合页破裂的影响更大;

适应症

(结节下截骨可避免损伤干骺端、髌韧带及髌骨下陷等问题,对撑高矫正角度的限制较低,能适应内翻较严重的患者)

1.一级内翻; 二级内翻; 三级内翻;

2.结合π型板可把适应症扩大至肥胖的患者(BMI大于30)及骨质疏松的患者,年龄大于65岁患者。

(结节上截骨,胫骨结节(髌韧带附着点)分配到截骨远端,矫正下肢力线撑高截骨口时,髌韧带和髌骨向远端移位,若切锯上升截骨面时髌韧带表面受损形成瘢痕收缩,这些可造成比较严重的并发症—髌骨下陷,会引起膝关节前方疼痛,膝关节活动受限和髌股关节炎等;对于内翻较严重的患者,双平面截骨的上升截骨面限制了撑高矫正角度不能过大,会加重髌骨下陷的问题)

1.一级内翻; 二级内翻(轻度)。